מאמר מתורגם מאת ארגון Physician for Informed Consent (מקור)

האם חיסון DTaP (דיפתריה, טטנוס, שעלת) בטוח יותר משעלת?

1. מהו חיסון ה-DTAP?

חיסון ה-DTaP הוא פיתוח של חיסון ה-DTP, שהוצג בשנת 1948. החיסון הפחית משמעותית את שכיחות המקרים המדווחים (כלומר, הבולטים) של זיהומי שעלת בילדים ובני נוער; עם זאת, הוא אינו מונע מחלה אסימפטומטית או הפצה של שעלת.¹

2. WHAT ARE THE SIDE EFFECTS?

תופעות הלוואי השכיחות של חיסון DTaP כוללות חום, אובדן תיאבון, הקאות ועייפות/חולשה.² תופעת לוואי פוטנציאלית חמורה יותר היא פרכוס, שעלול להופיע בכ-1 מתוך 683 ילדים שחוסנו בחיסון השעלת.^3-6  למרות שתופעות לוואי חמורות נצפו בעקבות חיסון ה-DTaP, כולל הפרעות נוירולוגיות (כגון דלקת מוח, עוויתות בתינוקות, אטקסיה, אוטיזם, מיאליטיס רוחבי, דלקת עצב הראייה, טרשת נפוצה, תסמונת גיליין-בארה ושיתוק ע”ש בל), מחלות אוטואימוניות (למשל, כרוניות, מחלת הנסיוב, וארטרופתיה), דלקת שריר הלב ותסמונת מוות פתאומי בתינוקות, המכון לרפואה (IOM) קובע כי “הראיות אינן מספיקות כדי לקבל או לדחות קשר סיבתי בין חיסון המכיל טוקסואיד דיפתריה, טוקסואיד טטנוס או חיסון שעלת לא-תאי” ותנאים אלה.⁷ חיסון DTaP מכיל 330 מק”ג עד 625 מק”ג של אלומיניום,^2,8 כמות גדולה פי 60 עד 120 מרמת האלומיניום המקסימלית המוגדרת כבטוחה בזרם הדם ליום, עבור תינוק שמשקלו 5.3 קילוגרם, שמקורה ב- Agency for Toxic Substances and Disease Registry, חטיבה של ה-HHS (משרד הבריאות והשירותים האמריקני) (איור1).⁹ בנוסף, בעלון היצרן מצוין, כי חיסון DTaP “לא הוערך עבור האפשרות כי הוא מסרטן או מוטגני או פוגע בפוריות.”^2,8

3. כיצד נמדד הסיכון לתופעות לוואי מחיסונים?

שיטות למדידת הסיכון מחיסונים כוללות מערכות מעקב, ניסויים קליניים ומחקרים אפידמיולוגיים.

4. עד כמה מדוייק המעקב אחר תופעות לוואי כתוצאה מחיסון ה-DTAP?

הממשל בארה”ב עוקב אחר מקרים מדווחים של תופעות לוואי של חיסונים, באמצעות המערכת לדיווח על תופעות לוואי של חיסונים (VAERS). כ-130 מקרים של פגיעות קבועות ומוות מחיסון DTaP מדווחים ל-VAERS מדי שנה.¹⁰ עם זאת, VAERS היא מערכת דיווח פסיבית – הרשויות אינן מחפשות מקרים באופן אקטיבי ואינן מזכירות באופן אקטיבי לרופאים ולציבור לדווח על מקרים. מגבלות אלו עלולות להוביל לתת-דיווח משמעותי.¹¹ המרכז לבקרת מחלות ומניעתן (CDC) קובע, “VAERS מקבלת דיווחים רק על חלק קטן מאירועי הלוואי בפועל.”¹² אכן, רק כ-1% מתופעות הלוואי החמורות ממוצרים רפואיים, מדווחים למערכות מעקב פסיביות.¹³ בנוסף, דוחות VAERS אינם הוכחה לכך שהתרחשה תופעת לוואי, שכן המערכת לא נועדה לחקור ביסודיות את כל המקרים.¹⁴ כתוצאה מכך, VAERS אינה מספקת ספירה מדויקת של כמות תופעות לוואי מחיסון DTaP.

5. עד כמה מדוייקים המחקרים הקליניים של חיסון ה-DTAP?

ה-CDC קובע, “ניסויים טרום רישיון הם קטנים יחסית – לרוב, מוגבלים לכמה אלפי נבדקים – ובדרך כלל נמשכים לא יותר מכמה שנים… לניסויים טרום רישיון בדרך כלל אין את היכולת לזהות תופעות לוואי נדירות או תופעות לוואי עם הצתה מאוחרת.” ¹¹מכיוון שהסיכון של תינוק מתחת לגיל 1 לחלות במקרה קטלני של שעלת בארה”ב הוא בערך 1 ל-46,000 בהיעדר חיסון המוני,¹⁵ כמה אלפי נבדקים בניסויים קליניים אינם מספיקים כדי להוכיח שחיסון ה-DTaP גורם לפחות פגיעות קבועות או מוות, מאשר מחלת השעלת (איור 2).

איור 2: אין די נבדקים בניסויים הקליניים, כדי להוכיח שחיסון DTaP מהווה פחות סיכון ממחלת השעלת.

6. עד כמה מדוייקים המחקרים האפידמיולוגיים של חיסון ה-DTAP?

מחקרים אפידמיולוגיים מעוכבים על ידי השפעות המקרה. המחקרים האפידמיולוגיים הגדולים ביותר של חיסונים המכילים שעלת צפו ב-DTP, שקדם לחיסון ה-DTaP. לדוגמה, מחקר שפורסם ב-Journal of the American Medical Association וכלל כ-467,000 ילדים השווה שני חיסוני DTP כדי לקבוע אם חיסון אחד גרם ליותר פגיעות קבועות, מהאחר. למרות שהמחקר לא מצא הבדל מובהק סטטיסטית בין שני החיסונים, הוא לא שלל את האפשרות שאחד החיסונים העלה את הסיכון לתופעות לוואי שגרמו לפגיעות קבועות עד 43% יותר.¹⁶ כתוצאה מכך, המחקר לא שלל את האפשרות שתופעות לוואי כאלה עלולות להתרחש עד פי 33 יותר, מאשר מחלת שעלת קטלנית אצל תינוקות: 1 ל-1,400 לעומת 1 ל-46,000 (איור 3 וטבלה 1). מגוון האפשרויות שנמצאו במחקר הופך את התוצאה לבלתי חד משמעית; אפילו מחקרים אפידמיולוגיים גדולים אינם מדויקים דיים, כדי להוכיח שחיסון ה-DTaP גורם לפחות פגיעות קבועות או מוות, מאשר מחלת השעלת אצל תינוקות.

7. האם חיסון ה-DTAP בטוח יותר ממחלת השעלת?

לא הוכח שחיסון ה-DTaP בטוח יותר ממחלת השעלת. עלון החיסון מעלה שאלות לגבי בדיקות בטיחות לסרטן, מוטציות גנטיות ופגיעה בפוריות. למרות שמערכת VAERS עוקבת אחר כמה תופעות לוואי, היא לא מדויקת דייה, כדי למדוד את הסיכונים הנגרמים ממחלת השעלת. לניסויים קליניים אין את היכולת לזהות תגובות לוואי שכיחות פחות, ומחקרים אפידמיולוגיים מוגבלים על ידי השפעות המקריות. מחקרי הבטיחות של חיסוני DTaP חסרים כוח סטטיסטי. סקירה של מחקרי בטיחות לחיסוני DTaP שבוצעו על ידי ה-IOM, מצאה כי הראיות אינן מספיקות כדי לשלול את האפשרות שחיסון ה-DTaP מוביל ליותר מ-24 הפרעות נוירולוגיות ואוטואימוניות.⁷ מכיוון שפגיעות קבועות (תופעות לוואי) לאחר שעלת הן נדירות כל כך, רמת הדיוק של המחקרים הזמינים אינה מספיקה כדי להוכיח שחיסון ה-DTaP גורם לפחות פגיעות קבועות או מוות מאשר מחלת השעלת.

8. מה לגבי חיסון ה-TDAP?

Tdap הוא נוסחה שונה של DTaP המאושר לשימוש במבוגרים וילדים גדולים יותר, שכן DTaP מאושר רק לתינוקות וילדים צעירים.¹⁷ למערכות מעקב, ניסויים קליניים ומחקרים אפידמיולוגיים של Tdap יש מגבלות דומות לאלו של DTaP.

איור 3: מחקר שפורסם ב-JAMA לא שלל את האפשרות, כי
חיסון DTP יכול לגרום לתופעת לוואי המובילה לפגיעה קבועה
פי 33 יותר מאשר שעלת ועשוי להיות קטלני עבור תינוקות בארה”ב.

מקורות:

1. Physicians for Informed Consent. Newport Beach (CA): Physicians for Informed Consent. Pertussis — disease information statement (DIS). Pertussis (whooping cough): what parents need to know. 2023 Apr. https://physiciansforinformedconsent.org/pertussis-dis.
2. Sanofi Pasteur Limited. Toronto, Ontario, Canada: Sanofi. Daptacel (diphtheria and tetanus toxoids and acellular pertussis vaccine adsorbed); [cited 2023 Jan 2]. https://www.fda.gov/media/74035/download. 
3. Between 2000 and 2004, the Vaccine Adverse Event Reporting System (VAERS) received 579 reports of seizure-related adverse events involving DTaP in children <1 year of age.⁴ In the same time period, VAERS received 618 reports of seizure-related adverse events involving measles vaccine in children 1-2 years of age.⁵ This suggests that seizures from DTaP vaccine may occur 94% as often as seizures from MMR vaccine, 94% of 1 in 640⁶ or about 1 in 683.
4. Centers for Disease Control and Prevention. Washington, D.C.: U.S. Department of Health and Human Services. CDC wonder: about the Vaccine Adverse Event Reporting System (VAERS); [cited 2022 October 10]. https://wonder.cdc.gov/vaers.html. Query for seizure-related events involving DTaP vaccine, 2000-2004.
5. Centers for Disease Control and Prevention. Washington, D.C.: U.S. Department of Health and Human Services. CDC wonder: about the Vaccine Adverse Event Reporting System (VAERS); [cited 2022 October 20]. https://wonder.cdc.gov/vaers.html. Query for seizure-related events involving all measles-containing vaccines, 2000-2004.
6. Vestergaard M, Hviid A, Madsen KM, Wohlfahrt J, Thorsen P, Schendel D, Melbye M, Olsen J. MMR vaccination and febrile seizures: evaluation of susceptible subgroups and long-term prognosis. JAMA. 2004 Jul 21;292(3):356. https://jamanetwork.com/journals/jama/fullarticle/199117.
7. Institute of Medicine (IOM). Adverse effects of vaccines: evidence and causality. Washington, D.C.: National Academies Press; 2012. 525-84. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK190024/pdf/Bookshelf_NBK190024.pdf.
8. GlaxoSmithKline Biologics. Rixensart, Belgium: GlaxoSmithKline. Infanrix (diphtheria and tetanus toxoids and acellular pertussis vaccine adsorbed); [cited 2023 Feb 23]. http://wayback.archive-it.org/7993/20170723024611/https://www.fda.gov/downloads/BiologicsBloodVaccines/Vaccines/ApprovedProducts/UCM124514.pdf; as of November 2022, the FDA posted an updated package insert, with decreased aluminum content, to its Infanrix product information webpage. No documentation is available explaining the change in the aluminum content. PIC has filed a FOIA request to examine the discrepancy.
9. Physicians for Informed Consent. Newport Beach (CA): Physicians for Informed Consent. Aluminum – vaccine risk statement (VRS). Aluminum in vaccines: what parents need to know; 2020 Aug; updated 2023 Apr [cited 2023 Apr 16]. https://physiciansforinformedconsent.org/aluminum-in-vaccines.
10. Centers for Disease Control and Prevention. Washington, D.C.: U.S. Department of Health and Human Services. CDC wonder: about the Vaccine Adverse Event Reporting System (VAERS); [cited 2022 December 1]. https://wonder.cdc.gov/vaers.html. Query for death and permanent disability involving DTaP vaccine, 2000-2004.
11. Centers for Disease Control and Prevention. Manual for the surveillance of vaccine-preventable diseases. 5th ed. Miller ER, Haber P, Hibbs B, Broder K. Chapter 21: surveillance for adverse events following immunization using the Vaccine Adverse Event Reporting System (VAERS). Atlanta: Centers for Disease Control and Prevention; 2011. 1,2,8. https://physiciansforinformedconsent.org/cdc-manual-for-the-surveillance-of-vaccine-preventable-diseases-5th-ed-chpt21-surv-adverse-events-2011.
12. Centers for Disease Control and Prevention, Food and Drug Administration. Washington D.C.: U.S. Department of Health and Human Services. Guide to interpreting VAERS data; [cited 2022 May 28]. https://vaers.hhs.gov/data/dataguide.html.
13. Kessler DA. Introducing MEDWatch. A new approach to reporting medication and device adverse effects and product problems. JAMA. 1993 Jun 2;269(21):2765-8. https://www.sciencedirect.com/science/article/abs/pii/0163834394900515?via%3Dihub.
14. Centers for Disease Control and Prevention. Washington D.C.: U.S. Department of Health and Human Services. CDC wonder: about the Vaccine Adverse Event Reporting System (VAERS); [cited 2022 May 28]. https://wonder.cdc.gov/vaers.html.
15. Magno H, Golomb B. Measuring the benefits of mass vaccination programs in the United States. Vaccines. 2020 Sep 29;8(4):561. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33003480/; 71% (87) of the 123 pertussis deaths reported in the study were infants less than 1 year of age. Because there are about 4 million such infants in the population, the risk of fatal pertussis for those infants is 87 in 4 million (1 in 46,000).
16. Hviid A, Stellfeld M, Wohlfahrt J, Melbye M. Association between thimerosal-containing vaccine and autism. JAMA. 2003 Oct 1;290(13):1763-6. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/14519711/.
17. Centers for Disease Control and Prevention, National Center for Emerging and Zoonotic Infectious Diseases (NCEZID), Division of Healthcare Quality Promotion (DHQP). Washington D.C.: U.S. Department of Health and Human Services. Diphtheria, tetanus, and pertussis vaccines; [cited 2023 Feb 15]. https://www.cdc.gov/vaccinesafety/vaccines/dtap-tdap-vaccine.html.